Приложение к Административный регламент от 05.12.2007 г № 182 Форма
Форма заявления о назначении ежемесячного пособия на ребенка
Я, ____________________________________________________________________
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер счета вклада: _______________________________________________________
Почтовое отделение: _______________________________________________________
ПАСПОРТ
───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Серия и N │Дата рождения
───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────
Кем выдан │Дата выдачи:
───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документа |
Отметка о предоставлении подлинника или копии |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что за период с "___" ________ 200__ г. по "___" _______ 200__ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения |
Степень родства |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
составила:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода (руб. коп.) |
Место получения дохода |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
ИТОГО |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.
"___" ________ 200_ г. ______________
(подпись)