Приложение к Постановлению от 13.09.2016 г № 1411 Административный регламент

Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков без предоставления земельных участков и установления сервитута


От ________________________________________________________________________
  (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
  для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
                            паспортные данные)
___________________________________________________________________________
                           (далее - заявитель).
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
лиц: серия _________________ N _________________ от ______________ 20___ г.
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН __________________________ ОКПО _______________________________________
Телефон: _____________________ факс: ______________________________________
Электронная почта:
___________________________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на использование земельного участка, находящегося в
муниципальной   собственности,  полномочия  по  управлению  и  распоряжению
которым   осуществляет   комитет  по  управлению  муниципальным  имуществом
городского округа "Город Йошкар-Ола", площадью _____________________ кв. м,
кадастровый   номер   (в   случае,  если  планируется  использование  всего
земельного участка или его части) _________________________________ на срок
_____________________________________________ цель использования земельного
участка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местоположение земельного участка:
___________________________________________________________________________
                      (субъект Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
                        (город, район, село и т.д.)
___________________________________________________________________________
                 (улица, дом либо иные адресные ориентиры)
Заявитель: ____________________________         _______________
                                                     подпись

Согласие на обработку своих персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
       должность (для юридических лиц), Ф.И.О. (последнее - при наличии)
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             документ, удостоверяющий личность номер документа
___________________________________________________________________________
                   Дата выдачи, орган, выдавший документ
в  соответствии  со статьей  9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных"  даю свое согласие бессрочно комитету по управлению
муниципальным имуществом администрации городского округа "Город Йошкар-Ола"
(адрес: РМЭ,  г.  Йошкар-Ола,  Ленинский проспект, д. 27) на обработку моих
персональных  данных,  включающих:  фамилию, имя, отчество (последнее - при
наличии),  пол,  год,  месяц,  дату  и  место  рождения,  данные документа,
удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  и  фактического проживания,
гражданство,     семейное     положение,     контактный    телефон,    ИНН,
неавтоматизированным и автоматизированным (с применением ПЭВМ и специальных
программных  продуктов)  способом. Обработка моих персональных данных может
осуществляться    в   целях   обеспечения   соблюдения   законов   и   иных
нормативно-правовых  актов  Российской  Федерации  и  Республики  Марий Эл,
обеспечения необходимых условий для оформления земельного участка.
Данное  согласие  может  быть мною отозвано в любое время путем направления
письменного обращения.
    Заявитель:_____________________         "____"___________ 20__ года